Rosa Angela Fabio, Samantha Giannatiempo, Alessandro Antonietti, Silvia Maggiolini, Chiara Incorpora (Università Cattolica di Milano), Aglaia Vignoli, Francesca Labriola, Roberta Giacchero, Alessia Fratoni (Ospedale San Paolo)
Il presente studio, a doppio-cieco e placebo controllato, ha l’obiettivo di valutare l’efficacia degli acidi grassi polinsaturi a lunga catena (LCPUFA), su alcuni specifici parametri cognitivi e comportamentali di 24 bambine con Sindrome di Rett. Gli acidi grassi polinsaturi a lunga catena (LCPUFA o LCP, dall’abbreviazione dei termini inglesi Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids) sono i principali componenti delle membrane cellulari e svolgono un ruolo funzionale e strutturale. Essi regolano, infatti, la fluidità delle membrane cellulari, le attività enzimatiche, di trasporto e recettoriali, costituendo i precursori di mediatori intra e intercellulari. Gli LCPUFA derivano dagli acidi grassi essenziali n-3 e n-6, rispettivamente acido ?-linolenico (18:3 n-3, ALA) e acido linoleico (18:2 n-6, LA), e includono l’acido docosaesaenoico (22:6 n-3, DHA), l’acido eicosapentaenoico (20:5 n-3, EPA) e l’acido arachidonico (20:4 n-6, AA). AA e DHA costituiscono gli LCPUFA predominanti del sistema nervoso centrale e vengono accumulati rapidamente nel tessuto cerebrale durante l’ultimo trimestre di gravidanza e ai primi due anni di vita.
Gli acidi grassi polinsaturi a lunga catena (LCPUFA), in particolare acido arachidonico e acido docosaesaenoico, presenti in forme strutturali altamente disponibili per l’assorbimento e il metabolismo nel latte materno, sembrano essenziali per i prematuri e possono agire come coadiuvanti in condizioni di alterazioni cerebrali funzionali e/o organiche così come in alcuni stati infiammatori.
Parametri comportamentali e cognitivi e neurofisiologici
La ricerca è stata suddivisa in 5 fasi secondo un base-line multiplo (ABABA).
Piano del lavoro
Il piano di lavoro (vedi schema sottostante) si articola in due fasi: quella relativa alla rilevazione di base delle abilità delle bambine e quella relativa al trattamento farmacologico. Nello specifico la rilevazione delle abilità è avvenuta attraverso:
- Preparazione di test standardizzati sulla base della “Vineland Adaptive Be-havior Scales”, della “Rett Assessment Rating Scales”, del paradigma dell’Overselectivity e dell’Eyetracking.
- Somministrazione dei test e la diagnosi funzionale.
- Formulazione di un data base.
- Attuazione dell’intervento farmacologico.
- Risomministrazione dei test a 3 e 6 mesi.
- Analisi dei risultati.
Bambine Rett con trattamento farmacologico.
| A1 | B | A2 | B | A3 |
|---|---|---|---|---|
|
Valutazione iniziale delle abilità e potenzialità delle bambine: – Rars;[1] |
Attuazione dell’intervento farmacologico |
Valutazione iniziale delle abilità e potenzialità delle bambine: – Rars; |
Attuazione dell’intervento farmacologico |
Valutazione iniziale delle abilità e potenzialità delle bambine: – Rars; |
Bambine Rett senza trattamento farmacologico, appaiate su tutti i parametri.
| A1 | B | A2 | B | A3 |
|---|---|---|---|---|
|
Valutazione iniziale delle abilità e potenzialità delle bambine: – Rars; |
Valutazione iniziale delle abilità e potenzialità delle bambine: – Rars; |
Valutazione iniziale delle abilità e potenzialità delle bambine: – Rars; |
[1] Specific measures: (a) to the object of focus on the table, (b) to other toys in view but out of her reach, (c) unengaged (eg. if the participant looked away from objects or people, stared into space), (d) to the experimenter’s face, (e) to the caregiver.
[2] 1) verbal instruction reply; 2) recognition; 3) categorization
Soggetti e metodi
1) Il campione
24 bambine Rett.
2) Strumenti
Come già evidenziato, il materiale usato per valutare le potenzialità di base delle bambine è costituito da:
1. Le Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow, Balla, Cicchetti, 1984).
Esse sono finalizzate alla valutazione e misurazione del comportamento adattivo di soggetti normali, di età compresa tra zero giorni a 18 anni 11 mesi e 30 giorni, e di soggetti portatori di handicap, di qualsiasi età, anche maggiori di diciotto anni.
Come la maggioranza delle scale adattive, non vengono somministrate direttamente all’individuo, ma, con un’intervista semistrutturata, alla persona che meglio conosce il comportamento del soggetto, a colei che si occupa dell’individuo stesso (caregiver); solitamente è la figura materna in caso di soggetti normali, un operatore in caso di portatori di handicap istituzionalizzati.
Alla base delle VABS vi è il concetto di comportamento adattivo come: “L’insieme delle prestazioni delle attività quotidiane richieste per l’autonomia personale e sociale”.
Le VABS sono costituite da quattro scale, costituite ciascuna da tre sottoscale:
A. Comunicazione
- Ricezione: cosa l’individuo comprende;
- Espressione: cosa l’individuo dice;
- Scrittura: cosa l’individuo legge e scrive.
B. Abilità del vivere quotidiano
- Personale: come l’individuo mangia, si veste, garantisce la propria igiene personale;
- Domestico: quali compiti domestici esegue;
- Comunità: come l’individuo usa i soldi e il telefono, lavora, si orienta rispetto al tempo.
C. Socializzazione
- Relazioni interpersonali: come l’individuo interagisce con gli altri;
- Gioco e tempo libero: come l’individuo gioca e usa il tempo libero;
- Imitazione: come si dimostra responsabile e sensibile agli altri.
D. Abilità motorie
- Grossolane: come usa le braccia e le gambe per muoversi e coordinarsi;
- Fini: come usa mani e dita per manipolare oggetti.
La Scala Composta del Comportamento Adattivo è costituita dalle quattro scale e fornisce una misura complessiva del comportamento adattivo.
Vi è poi anche una Scala del “Cattivo” Adattamento (maladaptive behavior), riguardante comportamenti indesiderati che possono compromettere l’adattamento dell’individuo.
Essa è costituita da due parti distinte:
- Parte 1, che misura le espressioni di cattivo adattamento minori (ad es.: bagnare il letto, mostrare eccessiva infelicità, piangere o ridere troppo facilmente);
- Parte 2, che misura quelle più gravi (ad esempio: mostrare comportamenti nocivi a se stesso, esprimere idee non sensate, usare linguaggio bizzarro).
Per quanto riguarda il materiale utilizzato durante il training di potenziamento cognitivo questo viene appositamente costruito dagli insegnanti e si diversifica da bambina a bambina a seconda delle sue esigenze e degli obiettivi fissati.
2. La Rett Assessment Rating Scales, (Fabio R.A., Antonietti A., Martinazzoli C., 2005).
La R.A.R.S. è uno strumento ideato sul modello della C.A.R.S. (The Childhood Autism Rating Scale: Schopler, Reichler e Rochen Renner, 1989), scala creata per riconoscere e classificare i bambini con autismo. Ogni item della C.A.R.S. contiene una particolare caratteristica dei soggetti affetti da autismo: una valutazione appropriata da parte di terapisti o genitori permette di dare un punteggio da 1 a 4 alla voce presa in considerazione in modo da ottenere un punteggio finale dato dalla somma dei diversi item. Il punteggio finale indicherà la gravità dell’autismo. Sulla base di questo strumento ne sono stati creati altri, ad esempio la G.A.R.S. (Gilliam Autism Rating Scale: Gilliam 1995) e la A.S.D.S. (Asperger Syndrome Diagnostic Scale: Myles, Bock e Simpson, 2001).
La costruzione ed individuazione degli item da inserire nella R.A.R.S. è stata effettuata avvalendosi dei dati che si evincono dalla letteratura sulla SR, oltre che dalle indicazioni del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). La sindrome presenta al suo interno una forte variabilità, per cui la valutazione della stessa è difficoltosa. È necessario, quindi, stabilire quali siano le caratteristiche tipiche di questa sindrome, analizzarle e valutarle singolarmente per ottenere una valutazione globale precisa e valida. Gli item di cui si compone la R.A.R.S. sono stati raggruppati in 6 aree:
1. Area cognitiva
L’area cognitiva è compromessa nelle bambine con SR in quanto, probabilmente in seguito alla regressione iniziale, il livello intellettivo è quello di un grave ritardo mentale (Lindberg, 2000). Considerata la difficoltà di valutare esattamente il grado di ritardo mentale, a causa della gravità dei sintomi della malattia, esistono alcuni indicatori per comprendere lo sviluppo cognitivo. Gli item inseriti nella R.A.R.S. si riferiscono, quindi, ad una serie di indicatori correlati alle abilità cognitive: capacità attentive, orientamento spaziale e orientamento temporale, memoria, capacità di mantenere il contatto visivo e attenzione condivisa, presenza della risposta del sorriso, capacità di comunicare verbalmente, capacità di comunicazione non verbale.
2. Area sensoriale
Per quanto riguarda quest’area, è noto che le bambine con SR hanno problemi alla vista, caratterizzata da uno sguardo periferico (Lindberg, 2000), e all’udito, caratterizzato dall’alternanza di ipersensibilità e iposensibilità uditiva (Antonietti, Castelli, Fabio, Marchetti, 2003). Gli item relativi all’area sensoriale sono quindi relativi a queste due modalità (vista e udito).
3. Area motoria
Le difficoltà motorie delle bambine con SR riguardano soprattutto la capacità di deambulare e le stereotipie delle mani; infatti tra i criteri di inclusione della SR (Hagberg e Witt-Engerstrom, 1987) si trovano la comparsa delle stereotipie a carico delle mani e la comparsa di andatura atassica e di atassia-aprassia del tronco. I criteri di supporto della SR (Diagnostic Criteria Working Group, 1988) comprendono scoliosi e problema dei piedi. Per questo, nell’area motoria della R.A.R.S. sono stati inseriti item relativi a “corpo”, “mani”, “scoliosi” e “piedi”.
4. Area delle emozioni
Le persone in contatto con le bambine con SR riferiscono che è molto facile entrare in contatto con loro: rispondono agli stimoli sociali, ai sorrisi e il loro sguardo è intenso. I loro stati emotivi sono solitamente legati allo stato di benessere (Lindberg, 2000). Gli item di questa area concernono le emozioni di base, per verificare se le bambine riescano ad esprimere le emozioni e comprendere le emozioni altrui.
5. Area dell’autonomia
A quest’area appartengono il controllo sfinterico, la capacità di alimentarsi autonomamente e le abilità di lavarsi e vestirsi.
6. Caratteristiche tipiche della sindrome
Le caratteristiche tipiche della sindrome sono elementi importanti da indagare perchè caratterizzano la malattia e concorrono alla gravità della stessa. Si possono suddividere in caratteristiche di malattia e caratteristiche di comportamento. Le prime comprendono sbalzi di umore, ansia, epilessia, convulsioni, crisi di dispnea, aerofagia. Gli item relativi alle caratteristiche di comportamento sono, invece, “iperattività”, “aggressività”, “bruxismo”, “preferenze alimentari”, “crisi oculogiriche”, “tensione muscolare”. In questa sezione del questionario gli items del primo tipo sono stati mescolati a quelli del secondo tipo.
L’ultimo item della scala si riferisce all’impressione generale che hanno i genitori o i terapisti che compilano la R.A.R.S. rispetto alla gravità della malattia nella bambina.
3. Paradigma attenzione selettiva
Per la rilevazione dell’attenzione selettiva saranno usati 10 giochi (pretarati rispetto alla salienza percettiva con un campione indipendente) sonori, funzionali e meccanici; saranno codificate delle osservazioni video-registrate, secondo per secondo, (Kasari, Mundy, Yirmiya e Sigman, 1990) relative all’attenzione: I parametri sono:
- attenzione rivolta al giocattolo che sta nel focus,
- attenzione rivolta ad altri giocattoli sul tavolo,
- attenzione vaga (la bambina guarda in giro),
- attenzione al viso dello sperimentatore,
- attenzione al viso del caregiver.
Ogni dato relativo a ogni stimolo presentato (tot=10) viene codificato sommando la frequenza totale (secondo per secondo, con un massimo di 90) delle varie tipologie di risposta.
4. Eyetracking
Per poter registrare le risposte oculari delle bambine alle stimolazioni presenti sullo schermo del computer, viene utilizzato un Ausilio informatico a controllo oculare e vocale per la comunicazione e la gestione ambientale (iAble-MyTobii, SRLabs). Questo strumento registra movimenti oculari come la posizione e la durata delle fissazioni (per quanto tempo l'occhio si ferma su un oggetto di interesse) e i movimenti saccadici (rapidi movimenti fra le fissazioni).
Il sistema è composto da un eye-tracker ad alte prestazioni, da un computer e da un potente ambiente software ed è in grado di registrare lo sguardo fisso, il diametro della pupilla e la posizione del bulbo oculare. Le ragazze vengono posizionate di fronte all'apparecchio a circa 50 cm dal monitor.
5.Parametri neurofisiologici
La valutazione della condizione clinica prima dell’inizio del protocollo prevede:
- esame neurologico (con particolare riferimento alla valutazione del tono muscolare globale, di eventuali anomalie posturali del tronco e distali degli arti, alla presenza di iniziativa motoria e di competenze globali e manuali);
- registrazione Video-EEG che verrà effettuata con apparecchiatura digitale Micromed System Plus con montaggio di scalpo secondo il sistema 10-20. In tutte le pazienti verranno posizionati elettrodi per EMG a contatto per i muscoli deltoidi bilateralmente e/o muscolatura distale artuale se presenti tremori, respirogramma toracico e nasale, ossimetria, ECG. Verà valutata sia l’organizzazione generale dell’attività elettrica cerebrale sia la presenza di anomalie parossistiche focali e/o diffuse.
La medesima valutazione verrà ripetuta a distanza di 4 e 8 mesi nel corso dello studio.
I primi risultati (controlli a 4 mesi ) stanno evidenziando importanti correlazioni fra indici neurofisiologici e indici cognitivo-comportamentali.
