Aglaia Vignoli – Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano, ASST GOM Niguarda, Milano
L’epilessia è presente in circa il 70% delle pazienti con Sindrome di Rett nel corso della loro vita e circa il 30% di loro ha crisi farmaco-resistenti, ovvero non controllate dalla terapia in corso. Generalmente i soggetti con crisi farmacoresistenti, così definiti dalla Lega Internazionale contro l’Epilessia, quando le crisi non rispondono a due trattamenti antiepilettici somministrati in maniera adeguata (ad esempio con una posologia adatta al peso del soggetto) e per un periodo sufficientemente lungo di tempo per valutarne l’efficacia, devono essere inviati a un centro specializzato nella cura delle epilessie farmacoresistenti. Il centro specializzato deciderà sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente, se pensare a un trattamento chirurgico, a un trattamento dietetico o se provare nuovi approcci farmacologici.
Negli ultimi dieci anni sono presenti sul mercato internazionale e anche italiano dei nuovi trattamenti anti-crisi, che hanno migliorato la possibilità di controllo delle crisi, ma i nuovi farmaci hanno soprattutto minori effetti collaterali.
Tra questi, negli ultimi anni è emerso il ruolo del Cannabidiolo (CBD) nel controllo di crisi in forme di epilessia farmacoresistente. L’interesse è partito da gruppi di pazienti e caregiver che hanno sostenuto effetti benefici di derivati del CBD sul controllo delle crisi. In realtà questi prodotti utilizzati in maniera spontanea, non erano spesso controllati, quindi, si ponevano diverse problematiche sia per il dosaggio poco accurato di CBD sia per la presenza di un componente psicotropo della cannabis, ovvero il THC, soprattutto in età evolutiva. Questi prodotti, tuttora in vendita sul mercato on-line, non sono controllati e quindi possono creare problemi nella gestione di effetti collaterali, e possono subire la contaminazione di funghi e pesticidi. Solo recentemente è stato possibile produrre farmaci controllati a contenuto standardizzato e altamente purificato (99%) di CBD, che sono stati testati adeguatamente in pazienti con encefalopatie epilettiche e crisi farmacoresistenti, come la Sindrome di Lennox-Gastaut (Thiele et al., 2018) e la Sindrome di Dravet (Devinsky et al., 2017). Gli studi condotti in doppio cieco con placebo in questi gruppi di pazienti hanno dimostrato in maniera definitiva l’efficacia di CBD purificato nel controllo di vari tipi di crisi: generalizzate tonico-cloniche, crisi di caduta, e altri tipi di crisi. Gli studi condotti negli Stati Uniti comprende- vano sia pazienti pediatrici che pazienti adulti. Al di là del controllo delle crisi, inoltre, i caregiver riportavano un miglioramento globale nell’80 per cento dei soggetti trattati (Devinsky et al., 2018).
Più recentemente, è stata dimostrata l’efficacia del CBD altamente purificato nel trattamento dell’epilessia nella Sindrome da Deficit CDKL5 (Lattanzi et al., 2021).
Considerando gli effetti collaterali, maggiormente riportati sono la sonnolenza, la riduzione dell’appetito, la diarrea e l’aumento delle transaminasi epatiche (Arzimanoglou, 2021).
In Italia attualmente il CBD altamente purificato può essere prescritto in tre condizioni cliniche: la Sindrome di Dravet, La Sindrome di Lennox-Gastaut e la Sclerosi Tuberosa, a partire dai 2 anni di età. La prescrizione deve avvenire mediante compilazione di piano terapeutico (con validità 6-12 mesi) da parte di un Centro riconosciuto dalla Rete Malattie Rare nazionale. Nelle forme Dravet e Lennox-Gastaut, il CBD deve essere somministrato in associazione con il Clobazam, che ne potenzia l’efficacia, come dimostrato negli studi registrativi.
I pazienti devono essere farmacoresistenti, cioè altre terapie devono essere state assunte senza successo in precedenza, per cui è considerato utile aggiungere alla terapia in atto il CBD purificato. Per quanto riguarda la forma farmacologica, è a disposizione esclusivamente la soluzione orale, che è costituita da uno sciroppo fortemente oleoso (per le caratteristiche di lipofilia del CBD), di cui si raccomanda l’assunzione con i pasti per favorire l’assorbimento.
Dopo l’introduzione del CBD nel mercato italiano (2021), per limitazioni di prescrivibilità, è stato possibile utilizzarlo nelle pazienti con Sindrome di Rett che presentano un fenotipo epilettologico tipo Lennox-Gastaut. Nell’esperienza del Centro Epilessia dell’Ospedale San Paolo di Milano, sono stati trattati 17 pazienti con diverse forme di epilessia farmacoresistente. Tra questi, sono state trattate 4 pazienti con Sindrome da Deficit CDKL5 e una paziente con Sindrome di Rett classica (variante patogenetica MECP2). I dati sono pertanto molto preliminari, ma abbiamo osservato che nel gruppo CDKL5 una paziente è risultata libera da crisi e le altre tre hanno avuto una riduzione della frequenza e dell’intensità delle crisi. L’unica paziente con Sindrome di Rett classica invece non ha mostrato un miglioramento significativo dal punto di vista epilettologico. In generale, non sono stati riportati importanti effetti collaterali, unicamente sonnolenza e diarrea, risolti con una riduzione del dosaggio del CBD.
D’altra parte, dai dati raccolti successivamente all’inizio del trattamento, è interessante segnalare alcuni effetti secondari descritti dai caregiver dei pazienti, soprattutto un miglioramento dal punto di vista comportamentale, con una riduzione dell’irritabilità e un miglioramento del ritmo sonno-veglia con una migliore qualità del sonno. I dati preliminari sul trattamento con CBD sono al momento promettenti non solo dal punto di vista epilettologico ma anche per quanto riguarda gli aspetti comportamentali e il ritmo sonno-veglia.
