(M. Traverso, M. Pintaudi, E. Veneselli – U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile Istituto Giannina Gaslini)

La Sindrome di Rett è un disordine dello sviluppo neurologico caratterizzato da un periodo di arresto/regressione dello sviluppo psicomotorio tra i 6 e i 18 mesi di vita, seguito da numerose altre problematiche cliniche come epilessia, scoliosi, deficit di crescita e disordini della funzione gastrointestinale.

I disturbi gastrointestinali (difficoltà di masticazione, disfagia, reflusso gastroesofageo, meteorismo intestinale e stipsi) assumono sempre maggiore rilevanza clinica, data la loro particolare frequenza e per il notevole impatto sul funzionamento e sulla qualità di vita delle bambine con sindrome di Rett. Essi sono causa sovente di malnutrizione e, conseguentemente, di difficoltà di accrescimento staturo-ponderale. In particolare, la presenza di sintomi indicativi di reflusso gastroesofageo viene riportata dalle famiglie del 39% delle pazienti Rett e la stipsi risulta presente nell’80% di queste bambine [3].

Dati più precisi sulla prevalenza dei disordini gastrointestinali e nutrizionali nelle bambine con sindrome di Rett sono stati forniti da un’indagine condotta su scala nazionale da Motil e collaboratori e pubblicata nel 2012 su Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition [2]. Gli autori hanno creato appositamente un questionario, distribuito poi a 1666 famiglie tramite l’International Rett Syndrome Foundation, volto ad indagare la presenza di sintomi, diagnosi già note, indagini diagnostiche e trattamenti effettuati relativi a disordini gastrointestinali e problematiche di nutrizione.

Dalle risposte fornite da un totale di 983 famiglie (59%) sono stati ricavati i seguenti dati di prevalenza:

• sintomi indicativi di dismotilità intestinale (92%);
• difficoltà di masticazione e disfagia (81%);
• calo o eccesso ponderale (47%);
• deficit di crescita (45%);
• riduzione del contenuto minerale osseo o fratture patologiche (37%);
• disturbi delle vie biliari (3%).

In merito a tali aspetti, riportiamo in dettaglio l’interessante e recente lavoro del gruppo australiano della Prof.ssa Leonard e collaboratori, pubblicato su Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition lo scorso febbraio 2014 [3]. Esso riporta un’attenta revisione della letteratura inerente le problematiche gastrointestinali nella sindrome di Rett ed espone il progetto che ha portato alla stesura di Linee Guida relative alla gestione di tali problematiche. Tali Linee Guida sono state condivise da un ampio gruppo internazionale e multidisciplinare di clinici esperti in materia.

Lo scopo del loro lavoro è stato quello di individuare le raccomandazioni relative alle gestione delle problematiche nutrizionali e di crescita nella sindrome di Rett. Il progetto è stato avviato nel 2009 dopo l’approvazione della commissione etica della University of Western Australia ed è stato finanziato dal Telethon Institute for Child Health Research della Western Australia. Quanto ottenuto ha gettato le basi per la successiva stesura di linee guida specifiche da parte del National Health and Medical Research Council.

Una prima fase del lavoro ha previsto la ricerca tramite diversi database e motori di ricerca disponibili online (come PubMed, MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, CIBAHL, PsychINFO, Proquest Health e Medical Complete and Web of Science, Australian Rett Syndrome e InterRett) di tutte le pubblicazioni di rilievo e la raccolta dei differenti punti di vista relativamente agli aspetti gastrointestinali presenti nelle bambine Rett. Successivamente sono stati contattati numerosi clinici di esperienza provenienti da diversi paesi. Tra questi, 35 clinici (67,3%) hanno accettato di partecipare al progetto e di essere pertanto inclusi nel gruppo di esperti con il compito di creare più ampie e precise raccomandazioni relative alla gestione dei problemi gastrointestinali.

Inoltre sono state preliminarmente raccolte informazioni pubblicate su RettNet e linee di pensiero condivise online dai familiari di alcune bambine Rett, al fine di individuare il punto di vista e le aspettative dei genitori e in generale dei caregivers relativamente alle problematiche suddette.

Abbiamo confrontato i risultati ottenuti da tale importante studio con quanto in uso nel nostro paese sia per gli aspetti diagnostici che per quelli terapeutici, con riferimento specifico alle metodologie in atto presso il Centro Rett ed il Centro Disabilità Complesse dell’U.O. di Neuropsichiatria Infantile e i Team dell’U.O. di Gastroenterologia (Referente Dott. P. Gandullia) e di Chirurgia Nutrizionale (Referente Dott. G. Mattioli con la collaborazione del Dott. A. Pini Prato e della Dott.ssa V. Rossi) dell’Istituto Giannina Gaslini dedicati alla sindrome di Rett.

Riportiamo quindi una sintesi delle raccomandazioni da ciò derivate per i principali disturbi, ricordando che essi sono usualmente contemporaneamente presenti e che si influenzano reciprocamente in senso negativo. Pertanto sottolineiamo che sovente è fondamentale il loro trattamento parallelo.

Reflusso gastroesofageo (GERD)

Il reflusso gastroesofageo è una problematica frequente nelle pazienti Rett, dovuta a molteplici fattori causali e/o predisponenti, che ostacolano lo svuotamento gastrico, tra cui un’elevata pressione intra-addominale (che aumenta in virtù delle contrazioni muscolari della parete addominale), le deformazioni della colonna vertebrale e la stipsi.

I sintomi comuni indicativi di reflusso gastroesofageo includono vomito, ruminazione, rigurgiti, sintomi respiratori (come tosse notturna, frequenti infezioni delle vie aeree) e comportamentali (come irritabilità e crisi di pianto). La metà degli esperti del gruppo riporta un’inspiegabile calo ponderale (verosimilmente legato al rifiuto ad alimentarsi) come indicativo di GERD quando accompagnato da altri sintomi.

Come in altre condizioni di disabilità neurologica, la ricerca/esclusione di una condizione di GERD nella sindrome di Rett viene effettuata, naturalmente in base alla presentazione clinica e attraverso l’utilizzo della PH-impedenzometria esofagea. Complicanze del GERD, come polmoniti ab ingestis ed esofagiti, possono essere ricercate ed escluse attraverso il ricorso alla scintigrafia gastrointestinale e alla esofagogastroduodenoscopia, rispettivamente.

Al fine di ridurre il reflusso, molti clinici raccomandano la messa in atto di strategie conservative, in particolare relative all’igiene del pasto:

• effettuare pasti piccoli e più frequenti (questo aspetto è per noi sovente fondamentale);
• creare un ambiente tranquillo, anche attraverso l’uso della musica, durante il pasto;
• assumere una posizione più sollevata rispetto al piano del letto o semi-seduta dopo il pasto (per almeno 1 ora e mezza);
• eliminare alimenti acidi e cibi grassi, che rallentano lo svuotamento gastrico.

Tuttavia, c’è consenso univoco nella comune pratica clinica sull’utilità dell’associazione di tali strategie conservative con un trattamento farmacologico, che dovrebbe essere avviato in modo graduale, valutando via via l’efficacia e la tolleranza dei farmaci somministrati.

Le nuove linee guida dell’American College of Gastroenterology indicano come farmaci di prima scelta per il trattamento del reflusso gastroesofageo gli inibitori di pompa protonica (es: omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo), seguiti dai farmaci H2-antagonisti (es: ranitidina) e, in casi selezionati, dagli agenti procinetici.

Va tuttavia ricordato che l’uso della metoclopramide non è autorizzato per l’età pediatrica.

Nella nostra comune pratica clinica preferiamo in ogni caso non utilizzare gli agenti procinetici prescrivibili in età pediatrica (es. domperidone), sia per i loro potenziali effetti collaterali (come la sindrome del QT lungo) sia per il loro possibile peggioramento della sintomatologia da reflusso nei soggetti sedentari e con scarsa mobilità, come sovente sono le nostre bambine.

Laddove non si riesca ad ottenere il controllo della sintomatologia con la terapia farmacologica, o in cui si documenti un’associazione con anomalie anatomiche del giunto esofago-gastrico o ancora nel caso di sviluppo di esofagite refrattaria alla terapia medica, risulta raccomandabile un intervento chirurgico di fundoplicatio secondo Nissen, che permette una guarigione e la scomparsa dei sintomi suddetti, con consensuale recupero ponderale in tempi brevi, anche se non necessariamente associato ad un aumento immediato dell’appetito. In particolare, l’intervento effettuato per via laparoscopica sembra avere dei vantaggi rispetto alla chirurgia “aperta” in termini di minori complicanze, minor tempo nel recupero ponderale, minore durata dell’ospedalizzazione, e miglior risultato estetico.

Stipsi

Una problematica molto comune nelle bambine affette da sindrome di Rett e difficile da individuare (principalmente a causa della compromissione delle abilità comunicative) è rappresentata dalla stipsi, inquadrabile sostanzialmente come una stipsi di tipo “funzionale”, ovvero legata a diversi possibili fattori, quali la mancata attività fisica, l’ipotonia, la malnutrizione, lo scarso apporto idrico, le deformità della colonna vertebrale e i concomitanti trattamenti farmacologici.

I caregivers concordano sull’importante valore predittivo del comportamento nella diagnosi di stipsi e nel monitoraggio della risposta all’eventuale trattamento avviato.

La diagnosi è prevalentemente clinica, ovvero basata sull’esame obiettivo dell’addome e della regione anorettale, oltre che sulla storia clinica. La radiografia dell’addome non dovrebbe essere effettuata di routine, bensì riservata a quei casi in cui si vuole valutare la distensione colica e/o la distribuzione del meteorismo intestinale per attuare la strategia terapeutica più adeguata.

I consigli gestionali, sostanzialmente sovrapponibili a quelli forniti alla popolazione generale, includono:

• incrementare l’apporto idrico (data la predisposizione delle pazienti Rett allo sviluppo di disfagia, che a sua volta contribuisce alla stipsi);
• favorire una dieta mediterranea bilanciata, non fermentante;
• incoraggiare all’attività fisica, favorire un trattamento fisioterapico volto a diminuire-prevenire la spasticità muscolare e la rigidità articolare delle pazienti;
• favorire abitudini evacuative regolari con toilette training;
• associare alle indicazioni comportamentali sopra descritte, un trattamento lassativo con rammollitori fecali (quali zuccheri non assorbibili, la cui utilità consiste nel riuscire a richiamare liquidi all’interno del compartimento intestinale, sfruttando la loro azione osmotica).

Nei casi più problematici con presenza di fecalomi documentabili, potrebbe rendersi necessaria una energica pulizia colica, con l’ausilio di clisteri evacuativi, privi di sostanze contenenti glicerina (che può determinare irritazione della mucosa rettale con peggioramento del tenesmo).

 

Meteorismo intestinale

Meteorismo intestinale ed aerofagia si riscontrano approssimativamente nel 50% delle pazienti Rett e si manifestano con evidente distensione addominale associata a difficoltà respiratoria e, talvolta, a addominalgia. In alcuni casi può avere un razionale l’avvio di un trattamento farmacologico, ad esempio mediante l’utilizzo di Simeticone o di Magnesio solfato o gli inibitori della ricaptazione della serotonina. Rispetto a questi ultimi riportati nelle Linee Guida, precisiamo che presso la nostra U.O. non vengono utilizzati in quanto non autorizzati in Italia in età pediatrica.

è importante ricordare che tale sintomatologia non va mai sottovalutata, in quanto potenziale espressione, seppur raramente, di una perforazione gastrica sottostante, che ovviamente necessita di un trattamento chirurgico immeditato.

Sebbene la gestione delle problematiche relative a dismotilità intestinale sia pressoché sovrapponibile nelle pazienti Rett e nei bambini affetti da altre condizioni di disabilità neurologica (es paralisi cerebrali infantili), l’importanza di questo lavoro, come sottolineato dagli stessi autori, sta nel promuovere un potenziale miglioramento nella conoscenza, nella gestione e nella cura dei disordini gastrointestinali in una condizione patologica rara come la sindrome di Rett, al fine di garantire una migliore qualità di vita alle pazienti e ai loro caregivers.

Abbiamo inteso segnalare questo importante articolo proprio per la consapevolezza della frequenza e del rilevante impatto dei disturbi gastrointestinali nella quotidianità delle nostre bambine e delle loro famiglie. Proprio per ciò e sulla base della nostra esperienza, desideriamo anche trasmettere due messaggi al proposito: essi vanno attentamente ricercati ogniqualvolta le bimbe presentino manifestazioni di irritabilità, disagio e sofferenza non attribuibili a cause evidenti; necessitano di una stretta collaborazione tra famiglia e curante e di un loro impegno costante, per pervenire ad un buon controllo di tale sintomatologia.

 

BIBLIOGRAFIA

[1] Sindrome di Rett Dalla diagnosi alla terapia AA.VV., a cura di Veneselli E., Pintaudi M., Copyright © AIR (Associazione Italiana Rett) Onlus V.le Bracci, 1 – Policlinico Le Scotte – SienaTel. 339.8336978 – e-mail info@airett.it- www.airett.it

[2] Motil K., Caeg E., Barrish J., Geerts S., Lane J., Percy A., Annese F., McNair L., Skinner S., Lee H., Neul J., Glaze D. (2012) Gastrointestinal and Nutritional Problems Occur Frequently Throughout Life in Girls and Women with Rett Syndrome, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 55(3):292-29

[3] Baikie G., Ravikumara M., Downs J., Naseem N., Wong K., Percy A., Lane J., Weiss B., Ellaway C., Bathgate K., Leonard H. (2014) Gastrointestinal Dysmotility in Rett Syndrome, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):244-5.1