L’epilessia nelle pazienti con SR: uno studio italiano, fortemente voluto dalla nostra associazione, ha la finalità di individuare gli approcci terapeutici più efficaci alle crisi.

Aglaia Vignoli – Centro Epilessia, Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi, Milano

L’epilessia è un disturbo neurologico che si caratterizza per la presenza di crisi epilettiche. Una crisi epilettica: scarica improvvisa e simultanea di una popolazione più o meno vasta di neuroni.

La diagnosi di epilessia viene formulata sulla base di due criteri: uno clinico, rappresentato dalla presenza di crisi ed uno evolutivo, rappresentato dalla tendenza delle stesse a ripetersi ad intervalli non eccessivamente lunghi.

Nelle pazienti con sindrome di Rett l’epilessia è una delle difficoltà maggiormente importanti tanto che in un recente studio francese (1), basato su questionari compilati da 200 famiglie, i genitori ritengono che l’epilessia sia il problema maggiore per la loro figlia (54%) o comunque un problema di media gravità (31%).

Nell’85% dei casi le famiglie ritengono che l’epilessia abbia ridotto le capacità di apprendimento e modificato il comportamento, riducendo il livello di attenzione, le capacità di interazione sociale e le capacità motorie delle pazienti.

Aglaia Vignoli

Inoltre l’epilessia genera paura (68%) e rende difficoltoso trovare una persona che sia di aiuto per l’accudimento (55%).

La prevalenza dell’epilessia nelle pazienti con sindrome di Rett varia a seconda delle casistiche dal 50 al 90%, con una percentuale di farmacoresistenza intorno al 50% (2).

L’età media di esordio delle crisi è di 4 anni in quasi tutte le casistiche, con la tendenza a presentare forme floride fino all’adolescenza, mentre dopo i 20 anni circa la metà delle donne con sindrome di Rett è libera da crisi e spesso non più in terapia farmacologica (2,3).

Un aspetto sicuramente da sottolineare è il fatto che in questa popolazione di pazienti, la diagnosi differenziale fra episodi parossistici epilettici e non, risulti particolarmente difficile. Infatti episodi di natura motoria (spasmi, tremori, irrigidimenti), di natura comportamentale (urla, agitazione) o respiratoria (apnee, tachipnee) possono talora risultare di dubbia interpretazione. In uno studio del 1998, Glaze riscontra che episodi descritti come critici non avevano un corrispettivo elettrico all’elettroencefalogramma nel 42% dei casi, mentre il 15% aveva episodi critici di natura epilettica non riconosciuti tali dai genitori (4). Si conferma pertanto l’importanza dell’analisi video-elettroencefalografica per diagnosticare correttamente tali episodi e instaurare una terapia appropriata ove necessario. In mancanza di questa possibilità, rimane a nostro avviso fondamentale la registrazione video al domicilio, che può, in molti casi, indirizzare già il medico verso una corretta diagnosi differenziale.

Per quanto riguarda gli aspetti epilettologici, nella sindrome di Rett vengono descritti tipi eterogenei di crisi; ogni paziente presenta nella maggior parte dei casi uno o due tipi di crisi. Le crisi più frequentemente descritte sono le crisi parziali complesse, le crisi tonico-cloniche, le crisi toniche e le crisi miocloniche.

In circa un terzo dei casi le crisi possono presentarsi come stato di male epilettico (crisi prolungate o crisi in rapida successione, con brevi intervalli liberi tra una e l’altra) (2).

Alcuni Autori (5,6) hanno cercato di trovare delle correlazioni tra la gravità dell’epilessia e altre variabili presenti nelle pazienti con sindrome di Rett: le bambine che hanno presentato maggiori problemi motori nelle prime fasi del loro sviluppo neurologico e che non hanno mai acquisito la deambulazione autonoma sono risultate quelle maggiormente compromesse anche dal punto di vista epilettologico. Gli stessi Autori non trovano associazioni significative fra i disturbi del sonno e del respiro e l’epilessia; mentre i dati di correlazione fra il tipo di mutazione del gene MECP2 e le caratteristiche dell’epilessia sono al momento insufficienti per trarre delle conclusioni.

Rispetto alle terapie maggiormente efficaci, in letteratura i farmaci più utilizzati sono la carbamazepina, l’acido valproico e la lamotrigina (7). Questi farmaci sono tra i maggiormente impiegati sia in monoterapia sia come terapie di associazione in caso di farmacoresistenza.

Pochi sono gli studi sull’efficacia di singoli farmaci in gruppi di pazienti con sindrome di Rett. Per quanto riguarda la lamotrigina, in uno studio su 12 pazienti, gli autori hanno riscontrato che 2/3 hanno avuto una buona risposta al farmaco, e in 4 pazienti si è ottenuto un miglioramento del tono dell’umore, reattività e capacità di concentrazione. Gli effetti collaterali sono stati lievi (rash, tremore) (8).

Il topiramato in uno studio su 8 pazienti ha determinato in 7 un miglioramento sul controllo delle crisi e in 4 un miglioramento dei disturbi del respiro. La tollerabilità è risultata buona in tutti i pazienti (9).

Soprattutto nella letteratura americana vengono utilizzati per il controllo delle crisi, oltre ai farmaci tradizionali, la dieta chetogena e lo stimolatore vagale.

La dieta chetogena su 7 pazienti ha determinato in 5 una riduzione della frequenza delle crisi e ha migliorato il comportamento e le capacità motorie. Inoltre in 6 su 7 si è riscontrato un aumento di peso (10).

Lo stimolatore vagale in 7 pazienti (1-14 anni, media 9 anni) ha comportato una riduzione della frequenza critica > 50% a 12 mesi in 6/7 pazienti, non ha modificato il pattern respiratorio, né il tono dell’umore o la capacità comunicativa, ma ha determinato un aumento dell’attenzione e della reattività in 7/7 casi (11).

Vista l’entità del problema epilessia nelle pazienti con sindrome di Rett e la scarsità di dati di letteratura sull’argomento, si è proposto di studiare con un questionario dedicato quali siano le caratteristiche epilettologiche delle pazienti con sindrome di Rett in Italia. A tal fine abbiamo raccolto dei dati preliminari dai Centri di Milano, Genova e Brescia, ma proponiamo a tutti coloro che si occupano di sindrome di Rett in Italia di aderire allo studio.

Bibliografia

1. Bahi-Buisson N, Guellec I, Nabbout R, Guet A, Nguyen G, Dulac O, Chiron C. Parental view of epilepsy in Rett sindrome. Brain & Development 2008; 30: 126-130.
2. Steffenburg U, Hagberg G, Hagberg B. Epilepsy in a representative series of Rett syndrome. Acta Paediatrica 2001; 90: 34-39.
3. Hagberg B, Berg M, Steffenburg U. Three decades of sociomedical experiences from Wes Swedish Rett females 4-60 years of age. Brain & Development 2001; 23: S28-S31.
4. Glaze DG, Schultz R, Frost JD. Rett syndrome: characterization of seizures versus non-seizures. Electroencephalography and clinical Neurophysiology 1998; 106: 79-83.
5. Jian L, Nagarajan L, de Klerk N, Ravine D, Bower C, Anderson A, Williamson S, Christodoulou J, Leonard H. Predictors of seizure onset in Rett syndrome. Journal Pediatrics 2006; 149: 542-547.
6. Jian L, Nagarajan L, de Klerk N, Ravine D, Christodoulou J, Leonard H. Seizures in Rett syndrome: an overview from a one-year calendar study. European Journal of Paediatric Neurology 2007; 11: 310-317.
7. Huppke P, Köhler K, Brockmann K, Stettner GM, Gärtner J. Treatment of epilepsy in rett syndrome. European Journal of Paediatric Neurology 2007; 11: 10- 16.
8. Stenbom Y, Tonnby B, Hagberg B. Lamotrigine in Rett syndrome: treatment experience from a pilot study. European Child & Adolescent Psychiatry 1998; 7: 49-52.
9. Goyal M, O’ Riordan MA, Wiznitzer M. Effect of topiramate on seizures and respiratory dysrhythmia in Rett syndrome. Journal of Child Neurology 2004; 19: 588- 51.
10. Haas RH, Rice MA, Trauner DA, Merritt TA. Therapeutic effects of a ketogenic diet in Rett syndrome. American Journal Medical Genetics Suppl 1986; 1: 225-246.
11. Wilfong AA, Schultz R. Vagus nerve stimulation for treatment of epilepsy in Rett syndrome. Developmemtal Medicine & Child Neurology 2006; 48: 683 -686.